Formulario de remisión de Strong Start

Información para los padres

Nombre

En primer lugar Última

Dirección

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal

¿Vives en el condado de Travis o Williamson?*

Sí
No

Mejor momento para contactar (día y hora)

Correo electrónico*

Introduzca el correo electrónico Confirmar correo electrónico

Teléfono

Nombre del hijo principal*

Fecha de nacimiento del hijo principal*

Número de niños, de 0 a 5 años, que viven en el hogar*

Introduzca un número del 0 al 5.

Número de niños, de 6 años o más, que viven en el hogar*

Por favor, introduzca un número de 0 a 25.

Lengua preferida (marque todas las que correspondan)*

Inglés
Español
ASL
Otros

Si se prefiere otra lengua, ¿qué lengua(s)?

¿El padre o la madre es sordo, sordociego, sordodiscapacitado o con problemas de audición?

Sí
No

¿El hijo de los padres es sordo, sordociego, sordomudo o hipoacúsico?

Sí
No

Tipo de servicio preferido*

Sesión individual
Sesión de grupo
Sin preferencia

Tiempo de servicio preferido*

Buenos días
Por la tarde
Por la noche

Día de servicio preferido*

Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes

Tipo de plan de estudios preferido

¿Ha experimentado o está experimentando alguna de las siguientes situaciones? (marque todo lo que corresponda)*

Si el niño tiene necesidades especiales, por favor proporcione información sobre esas necesidades

¿Desea realizar sus clases de crianza en persona, por teléfono o virtualmente?

En persona
Por teléfono
Virtualmente (Zoom, FaceTime, Skype, etc.)

¿Tienes acceso a Internet y un dispositivo que te permita participar en las clases virtuales?

Sí
No

¿Cómo se enteró de Strong Start?

Por favor, díganos más sobre su respuesta a la pregunta anterior. (Por ejemplo, si ha respondido "Del médico de mi hijo", díganos quién es el médico o el nombre de la clínica. O si contestó "Otros", por favor díganos más).

Permiso: DEBE SER COMPLETADO POR LOS PADRES*.

Al marcar esta casilla, yo (padre) doy permiso para que esta agencia de referencia dé la siguiente información de contacto al personal de Strong Start y Project HOPES como parte del proceso de referencia al programa Strong Start. Estoy de acuerdo en que mi información de contacto sólo se utilice para fines de remisión y sólo se divulgue al personal de Strong Start y Project HOPES.

Fecha*

Información de la agencia remitente

Nombre

Nombre de la agencia

Título

Dirección

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal

Teléfono

Correo electrónico

¿Está el padre o la madre involucrados en un caso abierto de CPS?

Sí
No

¿Ha tenido la familia un caso justificado de CPS?

Sí
No

¿La educación de los padres es una orden judicial?

Sí
No